Диагностика НМРЛ
Диагноз НМРЛ основывается на данных анамнеза, осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении, установленном на основании морфологического исследования, материал для которого может быть получен при биопсии или аспирате из первичной опухоли или метастатического очага (или экссудата). Предпочтительна гистологическая (допускается цитологическая) верификация диагноза. Следует стремиться к уточнению морфологической формы рака легкого: аденокарцинома/плоскоклеточный/крупноклеточный, при возможности — с использованием ИГХ исследования.
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) НМРЛ рекомендовано проведение молекулярно-генетических и ИГХ исследований (гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций и экспрессии PD-L1 в зависимости от стадии:
Стадии:
• при I–III стадии после радикального хирургического лечения «обязательный объем тестирования» включает определение мутациий гена EGFR 18–21 экзоны;
• при II–III стадии «обязательный объем тестирования» после радикального хирургического лечения включает определение уровня экспрессии PD-L1 методом ИГХ;
• при неоперабельной III стадии и IV стадии — «обязательный объем тестирования» [мутации гена EGFR 18–21 экзоны, транслокации ALK (в том числе, методом ИГХ), транслокации ROS1 (необходимо молекулярно-генетическое подтверждение в случае выявления методом ИГХ) и мутации BRAF V600E]; при отсутствии перечисленных активирующих мутаций ИГХ — исследование уровня экспрессии PD-L1 и «возможный объем тестирования» [транслокации RET, мутации c-MET, мутации 20 экзона HER2, мутации KRAS и транслокации генов семейства NTRK, определение последовательности вставок (инсерций) в 20 экзоне гена EGFR].
Важно
Расширенное молекулярно-генетическое тестирование может быть полезным не только для определения тактики лечения в рамках стандартов, но и для включения пациента в клинические исследования по изучению новых противоопухолевых препаратов, что может обеспечить значимую выгоду для пациента в сравнении со стандартным лечением. Молекулярно-генетическое и ИГХ исследование может быть оправдано и при затруднении (мало материала) в определении гистологического подтипа или в случаях плоскоклеточного рака у некурящих молодых больных (< 50 лет). С учетом гетерогенности опухолей и появления новых мутаций в процессе терапии при прогрессировании целесообразны повторные биопсии с целью изменения лечебной тактики.
При необходимости возможно использовать NGS как метод молекулярного профилирования рака легкого для тестирования биомаркеров с учетом текущей доступности лекарственных препаратов «направленного действия». С целью оптимизации использования NGS кандидатами для данного вида исследования следует считать пациентов с распространенным неплоскоклеточным НМРЛ при наличии показаний к проведению лекарственного лечения.
Определение уровня экспрессии PD-L1 методом ИГХ целесообразно у пациентов со II–III стадиями после радикального хирургического лечения для решения вопроса об объеме послеоперационного лекарственного лечения.
В редких ситуациях отсутствия гистологического материала и невозможности его получения, при наличии веских подтверждений опухолевой природы (например, хирургическое лечение в анамнезе с гистологическим подтверждением и последующей утерей гистологических препаратов) имеющегося неоперабельного заболевания возможно выполнение молекулярно-генетического исследования циркулирующей опухолевой ДНК. Негативный результат исследования циркулирующей опухолевой ДНК при молекулярно-генетическом исследовании не позволяет исключить наличие активирующих мутаций у 22% пациентов.
Выбор объема обследования зависит от объективного состояния больного, распространенности процесса, наличия и выраженности сопутствующей патологии, предполагаемого лечения.
• молекулярно-генетическое исследование и определение биомаркеров в опухоли: «обязательный объем» включает определение активирующих мутаций EGFR (18–21 экзон), транслокации ALK, транслокации ROS1, мутации BRAF V600E, экспрессия PD-L1 и «возможный объем» (транслокации гена RET, мутации пропуска 14 экзона гена c-MET, мутации гена KRAS, мутации 20 экзона гена HER2, определение последовательности вставок (инсерций) в 20 экзоне гена EGFR, транслокации генов семейства NTRK);
• для EGFR-позитивных больных при прогрессировании на фоне таргетной терапии тирозинкиназными ингибиторами первого и второго поколений показано выполнение повторных биопсий с определением мутации вторичной резистентности Т790М с помощью молекулярно-генетического исследования.
Скачать практические рекомендации RUSSCO
Основные генетические изменения при НМРЛ
Двумя наиболее распространенными генетическими изменениями, наблюдаемыми при НМРЛ, являются мутации в генах EGFR (рецептор эпидермального фактора роста) и KRAS (гомолог вирусного онкогена крысиной саркомы Кирстена). Среди пациентов с аденокарциномой примерно 10-15 % имеют мутации EGFR, чаще всего представленные делециями экзона 19 и точковой мутацией L858R в экзоне 21. Наличие этих мутаций имеет решающее значение, поскольку они указывают на чувствительность к ингибиторам тирозинкиназы (ИТК), таким как эрлотиниб и осимертиниб.
Другим важнейшим онкогеном является KRAS, в частности мутация G12C, которая встречается примерно у 25-30% пациентов с НМРЛ, особенно у тех, кто курит. Появление препаратов, направленных на KRAS G12C, таких как соторасиб, изменило варианты лечения этой ранее трудной для терапии мутации.
Кроме того, была признана важность перестройки ALK ( рецепторная тирозинкиназа), которая затрагивает примерно 4-5% пациентов с НМРЛ. Наличие ALK-слияний, часто выявляемых с помощью секвенирования РНК или флуоресцентной гибридизации in situ (FISH), является основанием для лечения ингибиторами ALK, такими как кризотиниб или алектиниб.
Дополнительные мишени и генетическое профилирование
Другие заметные мутации при НМРЛ включают мутации в гене BRAF, в частности V600E, которые встречаются примерно в 1-3 % случаев, и мутации MET (фактор мезенхимально-эпителиального перехода), пропускающие экзон 14. На эти изменения также можно воздействовать терапевтически; например, для лечения BRAF-мутантов используются дабрафениб и траметиниб.
В дополнение к этим специфическим мутациям все чаще рекомендуется проводить комплексное геномное профилирование (КГП) для выявления более широкого набора мутаций, которые могут быть использованы для лечения, включая перестройки RET, мутации HER2 и слияния NTRK. Национальная онкологическая сеть (NCCN) и Коллегия американских патологоанатомов (CAP) рекомендуют проводить такие анализы во всех опухолях НМРЛ поздних стадий, что позволяет индивидуализировать подход к лечению.
Внедрение и клинические рекомендации
Рутинное молекулярное тестирование при НМРЛ в настоящее время является стандартной практикой, одобренной клиническими рекомендациями таких организаций, как NCCN и Американское общество клинической онкологии (ASCO). Тестирование обычно проводится с помощью платформ секвенирования следующего поколения (NGS), которые позволяют одновременно оценивать множество мутаций. Образцы биопсии, либо ткани, либо циркулирующая опухолевая ДНК (цоДНК), могут дать достаточно материала для генетического анализа.
Пациентам с отрицательным результатом на эти мутации можно предложить другие варианты лечения, например, иммунотерапию ингибиторами контрольных точек (например, пембролизумабом и ниволумабом), особенно при опухолях, экспрессирующих PD-L1. И наоборот, геномное профилирование может выявить изменения, которые могут стать основанием для участия пациентов в клинических испытаниях, обеспечивая доступ к передовым методам лечения.
